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Legionella e Legionellosi: conoscerle e prevenirle

Gestione Rischio Infettivo

a cura di Dr.ssa Paola Antonioli, Responsabile Struttura Dipartimentale Igiene Ospedaliera, Coordinatore “Team Water Safety Plan - WSP” Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara

Legionella e Legionellosi: conoscerle e prevenirle

1. INTRODUZIONE

LEGIONELLA è uno degli agenti batterici responsabili dell’insorgenza di polmonite.

Il batterio deve il suo nome all’epidemia di polmonite che si verificò a Philadelphia nell’estate del 1976 tra i partecipanti a una riunione dell’American Legion 1.

LEGIONELLOSI identifica le forme morbose causate dai batteri del genere Legionella (Legionella species – spp). Meno del 50% delle specie di legionella è patogena per l’uomo. La più importante è Legionella pneumophila (16 sierogruppi), di cui il sierogruppo 1 è responsabile di oltre il 70%  dei casi di legionellosi polmonare3.

FONTI DI INFEZIONE E MODALITA’ DI TRASMISSIONE

Legionella è presente ubiquitariamente negli ambienti acquatici naturali e si adatta con facilità agli impianti idrici artificiali che colonizza3.

LA INFEZIONE DA LEGIONELLA

La modalità di infezione più comune è l’inalazione di aerosol di acqua contenente L. oppure di particelle di polvere derivate per essiccamento, soprattutto se di piccole dimensioni (diametro <5 μm) che possono più facilmente raggiungere le basse vie aeree.

La legionellosi si può manifestare in forma subclinica, in forma febbrile extrapolmonare (Febbre di Pontiac) e in forma di polmonite (Legionellosi polmonare - Malattia dei Legionari)2.

FATTORI DI RISCHIO PER L’INFEZIONE

Il rischio di acquisire la malattia dipende dalle caratteristiche del batterio, dalla suscettibilità individuale e dalle condizioni ambientali. Inoltre, sono di particolare rilevanza modalità, intensità e tempo di esposizione.  

METODI DIAGNOSTICI PER LA LEGIONELLOSI

Poiché la polmonite da L. ha sintomi e segni radiologici spesso indistinguibili dalle altre polmoniti infettive, la diagnostica di laboratorio è indispensabile per una diagnosi corretta e una terapia mirata.

I metodi di diagnosi più utilizzati sono:

  • isolamento del batterio mediante coltura (metodo diagnostico di elezione): permette lisolamento di tutte le specie e      sierogruppi, consente lo studio      comparativo con ceppi isolati dallambiente, al fine di individuarne      la fonte.
  • rilevazione      dell’antigene urinario: nella maggior parte dei pazienti si      rileva da 1 a 3 giorni dopo linsorgenza dei sintomi, con un picco      a 5-10 giorni. Può      persistere per alcune settimane o mesi, soprattutto in pazienti      immunocompromessi, dove può essere rilevato per quasi un anno dopo      l’esposizione2.

Maggiore è il numero di metodi diagnostici utilizzati, più corretta sarà la diagnosi di legionellosi.

DEFINIZIONE DI CASO DI POLMONITE DA LEGIONELLA2,3,4

EPIDEMIOLOGIA DELLA LEGIONELLOSI

EUROPA – REPORT ECDC ANNO 20145

Il 74% dei casi è stato acquisito in comunità (in linea con i dati a partire dal 2008). Il 26% dei casi riferisce un’esposizione a rischio nei 10 giorni precedenti l’inizio dei sintomi, di cui il 4 % durante ricovero ospedaliero. Per quanto riguarda gli ospedali, studi recenti ne indicano la colonizzazione della rete idrica in una percentuale variabile dal 12 all'83%.

ITALIA - REPORT ISS ANNO 2014 6

L’83% dei casi è stato di origine comunitaria. Il 17% dei casi riferisce un’esposizione a rischio nei 10 giorni precedenti l’inizio dei sintomi, di cui il 4,1 % durante ricovero in ospedale.

EMILIA-ROMAGNA (Assessorato Politiche per la Salute Regione Emilia-Romagna)

Dei 1.133 casi rilevati in Regione negli ultimi 10 anni (periodo 2005-2014), il 67,8% sono risultati di origine comunitaria, 12,2% associati a viaggi e i casi nosocomiali accertati sono stati 25 (2,2%).

2. WATER SAFETY PLAN: Valutazione e gestione dei rischi sanitari associati all’utilizzo dell’acqua potabile fornita dal sistema di distribuzione interno nello Stabilimento Ospedaliero “NUOVO ARCISPEDALE S.ANNA-CONA” 

L’utilizzo ubiquitario dell’acqua distribuita dalla rete idrica, la presenza di reparti ad alto rischio, percorsi assistenziali e pazienti a particolare suscettibilità, impongono di prestare alta attenzione alla valutazione e gestione dei rischi associati all’utilizzo dell’acqua nell’Ospedale di Cona, al fine di garantire il mantenimento nel tempo dei requisiti di potabilità e di sicurezza igienica e proteggere la salute umana (pazienti, operatori, visitatori) dagli effetti negativi derivanti da una eventuale contaminazione7.

Vista l’ampia diffusione in natura e negli ambienti idrici antropici di L., la DGR N° 1115/2008 evidenzia le difficoltà di attuarne la bonifica (eradicazione). Per questo motivo, il mezzo più efficace di prevenzione della crescita di legionella consiste nell’uso integrato dei diversi metodi di contenimento, attraverso un’attività di manutenzione regolare degli impianti (Tabella 5 della DGR N° 1115/2008). 

Il documento di riferimento per Cona, redatto sulla base delle indicazioni contenute nella D.G.R. N°1115/20083 è rappresentato dalla istruzione operativa emessa nel 2011 e attualmente disponibile nella quinta redazione del 24/09/2012, rev.4: la I-117-AZ. L’Istruzione Operativa è applicata e costituisce regola di comportamento in tutti i contesti in cui l’acqua di rete viene impiegata per il consumo umano e ad uso tecnologico (I-117-AZ, pag. 3).

I metodi adottati in Cona per il controllo di L. sono diversi ed integrati:

►     mantenimento costante della temperatura al di sotto di 20°C e al disopra di 50°C rispettivamente per acqua fredda e calda,

►     flussaggio e disincrostazione settimanale,

►     disinfezione con biossido di cloro in continuo,

►     ultrafiltrazione nel punto di ingresso,

►     filtrazione nel punto di utilizzo (rubinetti).

In questo quadro composito ed integrato, il fulcro del sistema è rappresentato dalla disinfezione in continuo garantita dall’impianto a biossido di cloro (I-117-AZ, pag.10-13). Tale sistema è utilizzato con successo in acquedottistica (Hera tratta l’acqua distribuita allo stesso modo) ed è applicato in molte realtà, in particolare sanitarie: rispetto ad altri sistemi (es. cloro) ha il vantaggio di essere più attivo nei confronti del biofilm e con minori controindicazioni in fase di utilizzo. Il sistema è stato proposto dalla stessa ditta concessionaria (Siram) quale miglioria in fase di offerta e la stessa Siram gestisce tale tipo di impianto in molte realtà sanitarie a livello nazionale.

L’applicazione di filtri assoluti ai terminali (rubinetti) è parte integrante della strategia di lotta al batterio. Nell’ospedale di Cona i filtri assoluti ai terminali sono presenti dall’apertura della struttura in aree dove sono ricoverati pazienti ad alto rischio o eseguite procedure ad alto rischio, secondo le rispettive definizioni contenute nella DGR 1115/2008. Tale presenza è continua e indipendente dai valori di contaminazione rilevati. In altre parole, anche in caso di assenza assoluta di carica microbica, essi non verrebbero tolti.

In Cona, l’analisi del rischio è stata condotta osservando i seguenti 4 macro-ambiti, per i quali sono stati individuati i fattori di rischio specifici e definiti gli interventi preventivi e correttivi, in caso di criticità:

l Fattori ambientali e impiantistici: i metodi utilizzati per il contrasto della proliferazione di legionella a CONA (I-117-AZ, pag.17-19). L’impianto di distribuzione idrica è suddiviso in 6 sottocentrali, ciascuna dotata di una pompa a circuito chiuso produttrice di biossido di cloro (I-117-AZ, pag.13)

l Mappatura procedure assistenziali  a rischio (I-117-AZ, pag.20)

l Valutazione del rischio per gli operatori dell’Azienda (I-117-AZ, pag.19)

l Classificazione delle aree ospedaliere per livello di rischio (I-117-AZ, pag.21).

MONITORAGGIO AMBIENTALE IN AUTOCONTROLLO

In ogni edificio e   piano è stato identificato lo specifico punto/i   di campionamento WSP (terminale/i) presso il quale effettuare i   campionamenti. Ogni punto di campionamento individuato è numerato e   contrassegnato con uno specifico logo   identificativo. In ciascun punto, è prelevata acqua di rete fredda   e/o calda senza e/o con scorrimento in base alla sede e all’analisi del   rischio (I-117-AZ, pag.22-24).

                                                                     

Complessivamente sono stati identificati 115 punti di campionamento WSP:

-          RETE IDRICA: 111 punti WSP (2 punti WSP all’ingresso, 3 per la Sottocentrale 1, 20 per la Sottocentrale 2, 23 per la Sottocentrale 3, 7 per la Sottocentrale 4, 27 per la Sottocentrale 5, 29 per la Sottocentrale 6)

-          TORRI RAFFREDDAMENTO: 4 punti WSP.

Il piano di campionamento prevede l’esecuzione del controllo di TUTTI i punti WSP nell’arco di un biennio: biennio 2012-2013 e 2014-2015). Fino al 2015, la cadenza è stata semestrale.

 

Per il biennio 2016-2017,   la cadenza sarà trimestrale (MARZO, GIUGNO, SETTEMBRE, DICEMBRE), come suggerito anche dalle   LG Nazionali 20152.

 

INTERVENTI DI BONIFICA (INTERVENTI DI CONTRASTO DELLA CRESCITA DI L.EGIONELLA)

DATE DI ESECUZIONE PRELIEVI E PUNTI WSP CAMPIONATI. BIENNIO 2012-2013 (DOPO L’ATTIVAZIONE DELLA STRUTTURA)

DATE DI ESECUZIONE PRELIEVI E PUNTI WSP CAMPIONATI. BIENNIO 2014-2015 (DOPO L’ATTIVAZIONE DELLA STRUTTURA)

RISULTATI ATTIVITA’ DI AUTOCONTROLLO E AZIONI DI CONTRASTO LEGIONELLA. BIENNIO 2012-2013 (DOPO L’ATTIVAZIONE DELLA STRUTTURA)

RISULTATI ATTIVITA’ DI AUTOCONTROLLO E AZIONI DI CONTRASTO LEGIONELLA. BIENNIO 2014-2015

A partire dal 2016, i dati relativi ai Punti di Campionamento analizzati e i risultati rilevati saranno pubblicati su questa pagina con cadenza TRIMESTRALE.

RISULTATI ATTIVITA' DI AUTOCONTROLLO ED AZIONI DI CONTRASTO LEGIONELLA. 1° TRIMESTRE 2016

RISULTATI ATTIVITA' DI AUTOCONTROLLO ED AZIONI DI CONTRASTO LEGIONELLA. 2° TRIMESTRE 2016

RISULTATI ATTIVITA' DI AUTOCONTROLLO ED AZIONI DI CONTRASTO LEGIONELLA  3° TRIMESTRE 2016

RISULTATI ATTIVITA' DI AUTOCONTROLLO ED AZIONI DI CONTRASTO LEGIONELLA  4° TRIMESTRE 2016

RISULTATI ATTIVITA' DI AUTOCONTROLLO ED AZIONI DI CONTRASTO LEGIONELLA  1° TRIMESTRE 2017

BIBLIOGRAFIA

 

creato da Bizzarri Eugenio pubblicato il 29/02/2016 14:20, ultima modifica 22/05/2017 09:07

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