La Laparoscopia rappresenta una metodica operatoria che prevede l’esecuzione di procedure diagnostiche e chirurgiche all’interno della cavità addominale senza ricorrere alle classiche incisioni sulla parete.
L’ “incisione chirurgica” effettuata tramite la lama del bisturi viene sostituita da “fori”, denominati tecnicamente “porte”, attraverso cui si introducono sistemi visivi (telecamera), piccoli strumenti e fonti di energia (elettrobisturi, ultrasuoni ecc.).
Sempre attraverso tali “porte” è possibile estrarre organi e tessuti nonché impiantare materiali protesici.
L’approccio laparoscopico è comune a molte Specialità come ad esempio la Chirurgia Generale e la Ginecologia, ma ha avuto uno sviluppo particolare in campo Urologico.
I primi interventi laparoscopici sul rene (la nefrectomia, ovvero l’asportazione del rene) vennero eseguiti all’inizio degli anni 90, ma in realtà, da almeno un decennio prima, si effettuavano presso alcuni Centri di Urologia, tra cui la U.O. dell’Arcispedale S. Anna di Ferrara, interventi all’interno delle cavità renali, attraverso una incisione cutanea di circa un centimetro e tramite l’ausilio di uno strumento chiamato nefroscopio e di una telecamera. Gli interventi eseguiti con maggior frequenza con questa tecnica definita “percutanea” erano, e sono, quelli per la rimozione dei calcoli renali, consentendo così di evitare invasive, ampie e dolorose incisioni chirurgiche della parete addominale e lombare. Dal 1984 ad oggi, presso la nostra U. O., sono stati trattati oltre 600 pazienti con tale metodica, nonostante il contemporaneo sviluppo della Litotrissia Extracorporea (ESWL); ciò ha facilitato l’apprendimento, l’applicazione e l’estensione delle tecniche mininvasive laparoscopiche nell’esecuzione di procedure ed interventi sempre più complessi che interessano il rene e l’apparato genitourinario maschile (vescica e prostata).
In realtà la chirurgia urologica endoscopica per malattie delle vie urinarie inferiori e della ghiandola prostatica era già in uso dagli anni 80, fornendo in tal modo un ulteriore background tecnico e culturale per gli Urologi che erano intenzionati ad implementare la ricerca e l’applicazione clinica della chirurgia mininvasiva in generale e della laparoscopia in particolare.
E’ indubbiamente affascinante poter eseguire un intervento attraverso una piccola incisione, inferiore ai 2 cm. e poter migliorare costantemente le prestazioni chirurgiche e il “confort” del paziente con l’ausilio della moderna tecnologia.
E’ proprio il confort postoperatorio l’elemento più significativo recepito dal Paziente confrontando, ad esempio, l’asportazione del rene per via chirurgica tradizionale e lo stesso intervento eseguito per via videolaparoscopica.
Tre sono i dati a favore di quest’ultimo approccio: la minore quantità di farmaci antidolorifici utilizzati, la durata della degenza postoperatoria e la ripresa della preesistente vita lavorativa e di relazione. Quello che maggiormente incide è in ogni caso la rapidità della ripresa della vita sociale e lavorativa, venendo a mancare l’invasività delle incisioni chirurgiche e i successivi tempi di cicatrizzazione e consolidamento delle ferite muscolocutanee. E’ evidente anche che, il migliore risultato estetico, in particolare per il sesso femminile, assume una valenza rilevante.
La Laparoscopia viene pertanto ad essere nel campo della Disciplina Urologica una branca in via di costante e tumultuoso divenire, costituendo una nuova via di studio e di sviluppo per i Chirurghi Urologi che devono progressivamente sostituire i tradizionali e classici interventi per intraprendere le nuove metodiche.
Riteniamo altresì che lo sforzo applicativo necessario alla introduzione nella routine chirurgica della laparoscopia sia ampiamente ripagato dalla precisione ed accuratezza con cui si può operare grazie alla magnificazione dell’immagine video.
In sintesi, e’ nostro convincimento, che la visione attraverso gli strumenti ottici, la tecnica digitale e le telecamere tridimensionali consentano una osservazione migliore del campo operatorio da parte del Chirurgo e di tutta la Equipe di Sala Operatoria. e che pertanto nei prossimi anni la percentuale degli interventi chirurgici tradizionali diminuirà drasticamente in funzione dell’ esperienza dei chirurghi e dell’evoluzione tecnologica. Ad oggi, infatti, “l’arruolamento” dei pazienti per gli interventi tema dell’articolo, è limitato dal volume e dall’estensione locoregionale che un rene, generalmente neoplastico, può presentare; ciò implica che maggiore è la grandezza dell’organo da asportare, maggiore sarà la difficoltà di isolarlo, emostatizzarlo ( cioè fermarne il sanguinamento) ed estrarlo attraverso i piccoli “fori” prima citati.
A tal proposito strumenti utilissimi sono costituiti dalle minipinze e dai minidissettori che consentono l’isolamento dell’organo limitando al massimo le perdite di sangue tramite particolari bisturi ad ultrasuoni.
Caratteristica di queste strumentazioni è quella di usare potenti energie di sezione e coagulazione senza però danneggiare i tessuti circostanti che, in particolare negli interventi di prostatectomia radicale, sono costituiti da fini terminazioni nervose deputate alla funzione erettile.
Appare chiaro quindi come la Laparoscopia fornisca una migliore identificazione e preservazione delle strutture adiacenti al campo chirurgico di interesse, focalizzando con precisione i singoli elementi anatomici, traducendosi in un migliore risultato funzionale postoperatorio.
Lo sviluppo tecnologico modifica e migliora continuamente la chirurgia laparoscopica tramite l’evoluzione di materiali e sistemi di cui quello attualmente più efficace e spettacolare è rappresentato dalla chirurgia Robotica.
Questa metodica prevede l’uso di una consolle, manovrata dal chirurgo, che dispone di un ausilio visivo tridimensionale e di bracci robotizzati comandati con l’interposizione di un sistema computerizzato, il che comporta una assoluta precisione ed efficacia di movimenti con minore invasività e maggiore velocità di esecuzione.
Riteniamo che la chirurgia Robotica, per la Disciplina Urologica, costituirà un elemento di forte caratterizzazione ed impatto assistenziale, analogamente a quanto accaduto circa venti anni fa, con l’applicazione clinica della Litotrissia Extracorporea ( ESWL) , per la frammentazione dei calcoli renali.
Quest’ultima tecnica, che viene routinariamente applicata presso il Centro calcolosi renale (Stone Center) della U.O. di Urologia dell’ Az. Ospedaliera Universitaria di Ferrara, ha costituito una vera e propria “rivoluzione” terapeutica consentendo in pratica di eseguire tramite l’erogazione di un’energia esterna al paziente la litotrissia (frammentazione) della litiasi e di evitare l’ intervento chirurgico.
La sfida della moderna Chirurgia Urologica è quella di far fronte all’incremento del numero di Pazienti, legato all’aumento della vita media, con risposte che difendano il più possibile l’integrità e la funzionalità corporea.
Accanto alla possibilità di disporre di conoscenze mediche e di ausili tecnologici in continua evoluzione, un ruolo di assoluta importanza, nel raggiungimento degli obiettivi, e’ rappresentato dalle misure di prevenzione e di screening.
La “diagnosi precoce”, infatti, assume una valenza determinante per la applicazione di tutte le metodiche di chirurgia mininvasiva, tra cui la Laparoscopia, facendo ottenere i migliori risultati funzionali. In particolare, in caso di malattie tumorali, la limitata estensione e il piccolo volume della neoplasia ( che di fatto comportano di avere eseguito una diagnosi precoce), permettono che un intervento eseguito con tecnica mininvasiva, possa essere effettuato coniugando i giusti criteri di equilibrio fra radicalità oncologica e scarsa invasività della metodica, consentendo un ottimale controllo oncologico dell’affezione.